一个运营小兵的困惑：为啥DRG/DIP付费后，高编高套这事儿总也管不住？ \* { margin: 0; padding: 0; outline: 0; } body { font-family: "PingFang SC", system-ui, -apple-system, BlinkMacSystemFont, "Helvetica Neue", "Hiragino Sans GB", "Microsoft YaHei UI", "Microsoft YaHei", Arial, sans-serif; line-height: 1.6; } .\_\_page\_content\_\_ { max-width: 667px; margin: 0 auto; padding: 20px; text-size-adjust: 100%; color: rgba(0, 0, 0, 0.9); padding-bottom: 64px; } .title { user-select: text; font-size: 22px; line-height: 1.4; margin-bottom: 14px; font-weight: 500; } .\_\_meta\_\_ { color: rgba(0, 0, 0, 0.3); font-size: 15px; line-height: 20px; hyphens: auto; word-break: break-word; margin-bottom: 50px; } .\_\_meta\_\_ .nick\_name { color: #576B95; } .\_\_meta\_\_ .copyright { color: rgba(0, 0, 0, 0.3); background-color: rgba(0, 0, 0, 0.05); padding: 0 4px; margin: 0 10px 10px 0; } blockquote.source { padding: 10px; margin: 30px 0; border-left: 5px solid #ccc; color: #333; font-style: italic; word-wrap: break-word; } blockquote.source a { cursor: pointer; text-decoration: underline; } .item\_show\_type\_0 > section { margin-top: 0; margin-bottom: 24px; } a { color: #576B95; text-decoration: none; cursor: default; } .text\_content { margin-bottom: 50px; user-select: text; font-size: 17px; white-space: pre-wrap; word-wrap: break-word; line-height: 28px; hyphens: auto; } .picture\_content .picture\_item { margin-bottom: 30px; } .picture\_content .picture\_item .picture\_item\_label { text-align: center; } img { max-width: 100%; } .pay\_subscribe\_notice { margin: 30px 0; padding: 20px; background: #fffbe6; border: 1px solid #ffe58f; border-radius: 8px; } .pay\_subscribe\_badge { display: inline-block; padding: 4px 12px; background: #faad14; color: #fff; border-radius: 4px; font-size: 14px; font-weight: 500; margin-bottom: 12px; } .pay\_subscribe\_desc { font-size: 15px; line-height: 1.8; color: rgba(0, 0, 0, 0.7); margin-bottom: 12px; } .pay\_subscribe\_hint { font-size: 13px; color: rgba(0, 0, 0, 0.4); } .\_\_bottom-bar\_\_ { display: flex; justify-content: space-between; align-items: center; position: fixed; bottom: 0; left: 0; right: 0; height: 64px; padding: 8px 20px; background: white; box-sizing: border-box; border-top: 1px solid rgba(0, 0, 0, 0.2); } .\_\_bottom-bar\_\_ .left { display: flex; align-items: center; font-size: 15px; white-space: nowrap; } .\_\_bottom-bar\_\_ .right { display: flex; } .\_\_bottom-bar\_\_ .sns\_opr\_btn { display: flex; align-items: center; user-select: none; background: transparent; border: 0; color: rgba(0, 0, 0, 0.9); font-size: 14px; } .\_\_bottom-bar\_\_ .sns\_opr\_btn:not(:last-child) { margin-right: 16px; } .\_\_bottom-bar\_\_ .sns\_opr\_btn > img { margin-right: 4px; }
一个运营小兵的困惑：为啥DRG/DIP付费后，高编高套这事儿总也管不住？
原创 Hi您好 恒健知行 2026-03-22 00:00 安徽
先说点废话
嗯……这个文章我不知道怎么开头比较好。
算了，先自我介绍一下吧。我是一个三甲医院运营管理部的，工作有几年了。不是大佬，就是个普通打杂的。
最近被高编高套这个事儿搞得有点烦。
真的挺烦的。
我们院长你知道吧，开月会的时候每次都要问一句：“DRG/DIP的数据你盯紧了没有？最近有没有高编高套的迹象？”
然后呢？然后我就只能说"在关注了"。
就三个字。
院长也就点点头。也不知道他是真的懂了还是只是走个过场。
有时候我都在想，院长问这个是真心想知道答案呢，还是就是随口一问？算了，这不是重点。
重点是我今天想说说这个高编高套的事儿。
我也不知道能不能说清楚，反正就是随便聊聊。你要是觉得我说得不对，那就是你对。
什么是高编高套
DRG/DIP你知道吧？就是医保按病种给医院钱。
嗯……怎么解释呢？就好像你去吃饭，菜单上写着一个套餐8000，不管你实际吃了多少，反正就给你8000。
你实际成本是6000，那就赚2000。你要是花了10000，那就亏2000。
这就是DRG/DIP的基本逻辑。应该是吧？我也不是很确定，反正大概就是这么个意思。
哦对，DRG和DIP还有点不一样。但我经常搞混，你让我现在解释我也解释不清楚。你就理解成都是按病种打包付费就行了。
然后问题来了——
怎么才能让医保多给钱？
你花8000我就给你8000，但我要是有办法让医保觉得我这个病很重、很复杂、应该多给钱呢？
对吧？
那就有意思了。
所以高编高套就是这么来的——把病往重了写。
本来是普通肺炎，写成重症肺炎。本来没那么多并发症，给加几个。本来是个小手术，编码报高一点。
这就是高编高套。
高编就是在诊断上动手脚，高套就是在费用上做文章。
说起来挺简单的，是不是？
但你知道管起来有多难吗？唉。
我见过的那些招儿
在运营部待了这么久，什么奇葩事儿我都见过一些。
诊断上凑数
这个真的最常见了。
有一次我看数据，发现某科室一个月加了二十几个"脓毒症"的诊断。二十几个。
我当时就震惊了。
现在住院患者里脓毒症发病率这么高的吗？这不科学啊。我们医院其他科室加起来可能都没这么多。
然后我就调了病历来看。
看了几个我就无语了。
有个患者就是骨折复位，入院查了个血常规，白细胞比正常值高了一点点。就一点点，可能就高了0.3那种。
病历里写的是"考虑感染可能"。
然后出院诊断里就多了个"脓毒症"。
你说他错吧？好像也不能说全错，毕竟白细胞确实高了一点点。
但你说这对吗？这诊断下得也太随便了吧？哪儿有稍微高一点就是脓毒症的？
我当时看了半天都不知道说什么好。后来我跟部长汇报，部长说"这种你也拿他没办法"。
好吧。
还有些更绝的，什么"电解质紊乱"、“酸碱平衡失调”。你去看化验单吧，什么都正常。但病历里就是有这两个诊断。
反正写着吓人就行。你懂的。
手术编码往高了报
这个也特别普遍。
一台普通的阑尾切除，报成腹腔镜下阑尾切除术。一台简单的骨折切开复位，报成复杂骨折复位内固定。
一台和一台，差多少钱你知道吗？差很多的。
我们医院的编码员挺不容易的。临床说要什么码就得给什么码。有的时候我们去看那些编码都觉得离谱，但人家临床说"就这么报"，你能怎么办？
跟编码员聊过，她说有什么办法呢？每天几百份病历，份份都核实？她不要命了？
而且有些年轻医生自己都搞不清楚手术分级。觉得报高一点没事，反正没人查。
好吧。
分解住院
有一次我发现一个奇怪的事儿。
某个病种在我们医院的平均住院日突然降了很多。但患者数量没怎么变。
我就纳闷了。这是什么情况？
查了半天才发现——是本来应该一次住院治完的，被分成了两次。
每次都刚好踩在某个分值的"甜区"。两次加起来，医保给的钱比一次报多不少。
你说这算骗保吗？好像也不算。你说完全合规吧……反正我觉得哪里不对。
更绝的是什么呢，患者也配合。反正自己花钱不多，还能多开点药回去。谁不乐意啊？
你看看，患者配合，科室多拿钱，医保多付钱。
你说谁吃亏了？
好像表面上看都没吃亏。但实际上呢？医保的钱就这么被套走了。
但你又没法说什么。因为你没有证据说他们骗保。人家就是分两次住的，你能说人家违法吗？
不能吧。
唉。
挂床住院
这个我们医院倒是没发现。但听说别家医院有。
白天在医院挂水，晚上回家睡觉。
碰到这种情况我真的不知道说什么好。
就是骗医保钱呗。但你说怎么查呢？好像也没什么好办法。
为什么有这么多人想钻空子
说句公道话吧，这事儿也不能全怪科室。
我们医院两千多号人，每个月光工资就要发一千多万。你没听错，一千多万。
财政拨款？很少的。大部分都得医院自己挣。
DRG/DIP之后，医保给的钱是有定数的。但医院运营成本是刚性的。
而且每年都在涨。
有时候我跟临床的主任聊天，他们也有苦水。
DRG/DIP之前，做手术是越多收入越多。现在DRG/DIP之后，如果成本控制不好，做一台亏一台。
那怎么办？总不能等着亏吧。
所以有些科室就想了——反正医保钱多，能套一点是一点。
你说他错了？好像也不能说全错。大家都要活命不是。
说到底，还不是一个"利"字。
但这个事儿又不能不管。你不管，他不管，最后医保没钱了，倒霉的还是患者。
你说是不是？
唉。反正就是这么个情况。
我们怎么管这个事
运营部总共就那么几个人，管的事儿可多了。DRG/DIP数据监控只是其中一小块，但偏偏是最费脑子的。
跑数据
每个月我都会跑一遍数据。看看各科室的CMI值、病历组合指数、出院患者数、均次费用这些指标。
有个月我看到骨科的CMI从1.2突然飙到1.8。
1.8什么概念呢？基本快赶上我们医院骨科的极限了。这不太可能是真实业务提升啊，太邪乎了。
我就去找骨科主任问。
主任说最近收了个车祸伤，很重。
我说那你把病历给我看看？
一看，主要诊断从"髌骨骨折"变成了"股骨远端骨折"。手术操作一模一样。
好家伙，就换了个诊断，DRG权重差了多少呢？一倍。
你说这是病情真的变化了，还是诊断写得更"准确"了？
我也不知道怎么问。反正主任说确实是患者情况复杂化了。
然后呢？然后就没然后了。
你说这怎么查？
没法查。
抽查病历
光看数据不行，得看病历。
我们每月会抽各科室的病历来看。重点看主诊断选得对不对、有没有凑诊断、手术操作填得全不全。
说实话，这个活儿特别得罪人。
有一次我抽查某科室，十份病历里有三份存在诊断高编的嫌疑。
然后呢？科主任直接找我们部长告状了。说我们"态度不好"、“故意找茬”。
部长就找我谈话，让我注意工作方式。
我当时真的挺委屈的。
我这不是为了医院好吗？怎么就成了"找茬"了？
后来想想，算了。部长也不容易。他夹在中间更难做。
但该查还是得查。医保飞检的时候发现问题，整个医院都得吃挂落。到时候没人说运营部"态度不好"，只会说你们怎么管的。
你信不信？
培训
与其等出了事儿再挨板子，不如提前告诉科室DRG/DIP规则是什么。
我们每季度给临床科室讲一次。
讲完了，有些医生跟我说：“哦，原来这个也算高编啊？我们以前真不知道。”
我当时听了都不知道说什么好。
你们连什么是高编都不知道，可不就是乱来吗。
但这话我也不敢说出口。毕竟人家是医生，我就是个运营的。你懂吧？
治理起来难在哪儿
高编高套这个事儿，管了好几年。我现在的感觉就是——真不是运营部能单独搞定的。
识别难
医疗行为太专业了。一个诊断是不是该加、一个手术该报什么码，有时候连专家都有争议。
你说人家故意高编，人家说这叫"准确填报"。你拿什么标准去卡他？
而且有些高编做得特别自然。就比如说"考虑感染可能"这个写法。你说他错吧，他确实在病历里写了"考虑"两个字。你说他对吧，这个"考虑"怎么就变成正式诊断了？
你根本说不清楚。
取证难
就算你觉得某个病历有问题，想查实也很费劲。
病历写得很简略，化验单早就归档了，影像资料也没法回溯。
有些高编高套做得很巧妙。不深入查根本看不出来。
但深入查呢？你有那个时间吗？你有那个人手吗？
都没有。
等你查出来，黄花菜都凉了。
平衡难
DRG/DIP的本意是控成本。
但如果控得太狠，科室觉得DRG/DIP就是限制他们干活儿的，那积极性就没了。
有些科室主任跟我说：“用DRG/DIP之前，我们手术随便做。现在做了还要倒贴钱，那还不如少做点。”
你说这话有没有道理？有。
但你不做有别人做啊。最后吃亏的还是患者。
所以这个度特别难拿。
你不管吧，医保受不了。你管太狠吧，临床受不了。
唉。
历史惯性
DRG/DIP之前，有些科室就是这么干的。
DRG/DIP之后，有的改过来了，有的还继续。
你说要给他们时间吧，有些人就觉得你好欺负。
你说要严一点吧，有些人就觉得你太过分。
反正怎么做都不对。
一些不成熟的想法
说了这么多问题，也说说我觉得可能可以努力的方向吧。不一定对，就是随便说说。你要是觉得我说得不对，那就是你对。
考核指标得合理
现在有些DRG/DIP的指标设计确实不太合理。有些疑难重症，分值可能还不如普通病种高。
医院收一个复杂患者费了半天劲，最后挣得还不如一个简单的多。那谁还愿意收复杂患者？
这种地方应该设计一些特例单议的通道。
但说实话，到现在我们医院也没弄明白这个特例单议应该怎么搞。
每次开会讨论，讨论来讨论去，最后都是"再研究研究"。
行吧，研究吧。
规则要透明
什么算高编、什么不算，应该有明确的标准。
但实际情况是什么呢？我们医院临床和医保办经常各执一词。
临床说这么报没问题，医保办说有问题。最后也不知道谁说的对。
你说这规则到底在哪儿呢？
我也想知道。
奖惩要到位
光靠自觉肯定是不行的。
但实际情况是什么呢？DRG/DIP都推了好几年了，我们医院到现在也没出台一个明确的奖惩办法。
我也跟部长提过好几次了，部长说这个要上会讨论。
上会讨论了大半年了。
没结果。
行吧，那就这样呗。
沟通要跟上
运营部不是来抓人的。是来帮科室发现问题的。
但临床不这么看啊。
在他们眼里，运营部就是来找茬的。
你说这怎么弄？
我也不知道。
写在最后
高编高套这事儿，我琢磨了好几年。
说真的，到现在我也没想明白到底应该怎么管。
有人说要严查，有人说要疏导，有人说要从制度上解决……都有道理。
但实际做起来呢？
反正就是感觉——说起来容易，做起来难。
DRG/DIP改革的路还很长。我们这些做运营的，也就是在摸索中前进。
希望以后再跑数据的时候，能少看到一些可疑的"增长"，多看到一些真实的进步吧。
行了，就说这么多。
写得乱七八糟的，你们将就看吧。
有什么想法的，欢迎留言讨论。我不一定回复，但我会看的。
嗯，就这样。
恒健知行
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