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中医医院DRG支付改革的负面影响

原创 Hi您好 恒健知行 2025-09-11 00:00 安徽

原文地址: https://mp.weixin.qq.com/s/NJjrAdq17xgkttJzabpwLg

DRG支付改革，旨在控制医疗成本、提高服务效率。不过有研究表明中医医院中DRG支付改革可能带来负面效应，如中医药特色服务被削弱、患者住院次数增加等。

甘肃中医学院卫生管理学院和北京中医学院中医学院的专家研发发现，DRG支付改革在成本控制效果显著，但也存在一些负面影响：

1. 分解住院

研究发现，DRG改革导致试点医院的患者年住院次数显著增加了17.5%。相比之下，非DRG医院的住院次数仅有小幅上升。

究其原因，DRG以“一次住院”为结算单位，并为每个病组设定了“打包价”。为了规避单次住院费用超出打包价的风险，或通过多次结算获取更多医保支付，医院可能将本应一次完成的治疗过程，拆分为多次短期住院。

这样患者需要多次办理出入院手续，不仅麻烦，还可能增加其间接成本。也浪费了医保基金，虽然单次住院费用下降，但多次住院的总费用可能反而增加，造成医保资金的低效使用。

此外研究还发现，在住院次数增加的同时，病例组合指数（CMI，反映病例复杂程度的指标）却上升了。这暗示医院可能通过“分解住院”和“高编诊断”（upcoding）来操纵数据，使得“效率提升”的假象背后隐藏着风险。

2. 中医医院的西化

DRG改革导致中医医疗服务成本结构发生变化，中医药费用占比下降，西医药费用占比上升。

这种现象的原因在于DRG系统基于西医体系设计，现行的DRG分组、编码和支付标准主要依据西医的诊断和治疗路径，与中医的辨证施治理念和诊疗手段（如针灸、推拿、中药汤剂）难以有效契合。中医药费用占比的下降，是DRG改革导致住院总费用下降的一个重要中介路径，这直接证明了医院通过减少中医药使用来实现成本控制。

中医药治疗往往起效较慢，需要更长的疗程，这会增加住院天数。但在DRG打包付费下，延长住院天数不会给医院带来更多收入，反而会导致成本超支。因此，医院有强烈动机转而采用起效快、疗程短的西医治疗手段。长此以往，中医医院逐渐丧失其中医的简便验廉的传统特色和核心竞争力，与综合医院同质化；中医药技术的应用和发展会受到抑制，不利于中医药的传承与创新；并且倾向于选择中医治疗的患者可能无法获得充分的中医药服务。

3. 医保报销偏差

DRG改革的成本控制效果因患者医保类型的不同而存在显著差异，产生了报销偏好现象，未能公平地让所有患者受益。具体表现在职工医保患者受益最大，住院费用下降；居民医保患者次之，费用下降3.8%；而自费患者和公费医疗患者的费用变化不显著。

支付标准与报销政策差异是导致这种现象的主要原因，不同医保类型的支付标准、报销比例和谈判能力不同。职工医保基金池更充足，支付标准相对宽松，医院更容易在DRG框架内控制成本并获利。

居民医保和自费患者中，农民和无固定工作单位的比例较高，其经济水平和健康风险可能更高，疾病严重程度也可能更高，治疗起来更复杂、费用更高，使得医院在DRG下控制其成本的难度更大。

这种现象也体现了作为普惠改革的DRG支付改革却导致了新的不公平，加剧了不同医保群体间的差异；而医院可能更倾向于接收职工医保等支付标准更高的患者，而规避居民医保或自费患者。

总而言之，简单套用基于西医模式设计的DRG系统来管理中医医院，会出现“水土不服”。未来的政策优化必须充分考虑中医药的独特性和价值，设计更贴合中医诊疗规律的分组、支付和评价体系，才能在控制成本的同时，保护好并发扬好中医药这一宝贵遗产。

参考文献《Do the diagnosis-related group payment reforms have a negative

impact?一an empirical study from Western China》

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恒健知行

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