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基于大模型构建智能监管两库自查工具
原创 恒健知行 恒健知行 2026-06-30 00:00 安徽
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2025年以来，国家医保局分批次向社会公布智能监管知识库、规则库（以下简称“两库”），至今已经发布了16批次的规则和知识文件。这些规则包括了：
药品区分使用（限儿童使用）
手术项目未按规定折价收费规则
药品限工伤保险、生育保险
药品限就医方式
药品限医疗机构级别
药品限支付疗程
医疗服务项目重复收费规则
医疗服务项目限定频次、年龄、支付疗程、周期频次规则
药品限二线使用规则
超互联网医院药品支付范围规则
中药饮片单方使用不予支付规则
药品限适应症规则
如上图，可以结合上述两库规则可以构建医院内部自查工具，医保部门可以从HIS库拿到一些待查医嘱数据，对接规则库，自动批量抛出违规结果。这里使用的是codex,具体做法如下：
将所有文件存在电脑某个文件夹，Codex锁定该目录，接下来进行Vibe Coding，对话完成知识整理。下面是一些琐碎的提示词：
1.整理本项目文件夹内的文件，现在的目录太深（整理文件）
主要的对话内容如上述内容，中间可能会有一些循环、重复、确认，大模型在中间过程会生成很多Python脚本等内容，最终可以形成一个本地可用的工具。
工作完成之后，可以让大模型写一个该项目的使用手册，例如我这里输出的手册包括：
1.工具介绍：
2.使用步骤
不足之处：
本地工具，目前只是对一些导出的记录进行违规自查；并没有对接医院的HIS系统等，没法自动根据医院实时数据进行自动查验。主要用于业务人员的提效辅助工具。
展望扩展：
作为知识库、规则库，可以借鉴Karpathy关于知识库构建的思想，搭建一个关于规则的“生命周期+知识图谱+自动化”的架构，这样可以引入医院自由的知识规则、持续迭代知识库，自动化更新知识库，实现知识的与时俱进。再就是与医院信息系统对接，实现对医院医嘱等信息的在线核验，确保对医保违规内容先知先觉。
恒健知行
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