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基于DRG付费的医院精细化管理实践 ——沈阳市第四人民医院DRG管理案例学习笔记

原创 Hi您好 恒健知行 2026-04-06 00:00 安徽

原文地址: https://mp.weixin.qq.com/s/3qqpF9jDUE07NVWFqEn_IA

本文是基于“2025年全国按DRG优秀管理案例总决赛”中，沈阳市第四人民医院的《基于DRG付费下医保精细化管理》的学习笔记

一、 案例背景与核心理念

沈阳市第四人民医院是一家集医疗、教学、科研为一体的三级甲等综合性医院。面对DRG支付方式改革的重大挑战，医院始终秉持“提供安全的、有效的、有效率的医疗服务”的核心理念，坚持“二管二调”的管理方略。

医院对DRG的分析认识与定位：

制度设计：合理规划医院发展符合功能定位（“大综合、强专科”的学科战略），规范临床路径提升服务质量，成本管控单病种核算控制不合理费用，发挥医保支付杠杆作用。

实施理念：加强质量建设，提高效率。

管理准则：提高效率，因病施治，确保质量。

明确方向：鼓励收治急危重症患者、手术及操作患者，减少轻症患者（总控组）。

管理目标：实现学科高质量发展。

管理路径：实施“二管二调”——管病案质量、管医疗质量、调病种结构、调费用结构。

二、 医保管理部门的定位与职责

医院医保部门在DRG付费背景下，明确了自身的管理定位：

1. 行政管理：各司其职，守住底线

2. 专业定位：全院最懂的人

三、 精细化管理措施与实施路径

1. 管病案质量：数据质量管理的“三化”策略

病案首页和医保结算清单是DRG分组的直接数据来源。医院采取了“三化”策略进行管理：

时效性管理：设定结算8日内上传的目标。通过临床提醒界面和参数设置界面，实时监控上传进度，确保上传率达100%。

完整性管理：要求医疗病案及时、完整、规范反映患者病情及治疗过程，确保入组率达100%。

准确性管理：建立临床、编码员、清单质控人员的三级质控体系。通过交互反馈问题列表、编码员绩效考核管理等手段，不断提高编码准确率。2022年2月实施绩效考核制度后，编码员学习和工作积极性显著提升，有效体现了多劳多得。

2. 管医疗质量：聚焦效率提升与目标管理

医院聚焦医疗效率提升，通过流程再造缩短平均住院日：

流程再造：全面实施预约制，缩短医辅医技检查时间。住院患者普通CT等检查实现了在护士站电脑直接预约，避免患者到登记室现场预约等候，基本达到24小时完成。

目标管理：通过DRG管理后的时间消耗指数和费用消耗指数的散点图分析，进行目标管理。管理要点是观察加权平均值的良性改变，而非简单地对单个病例进行对错判定。

3. 调病种结构：推动学科高质量发展

医院以DRG为抓手，推动学科布局优化和病种结构调整：

学科布局调整：眼科细化学科分组（3→15个专业学组，10→22个亚专科）；组建EICU、RICU、CCU收治重症患者；神经内科减床80张，心内科增床50张。

病种结构优化：通过数据监测可见，内科病房重症患者例数大幅提升，外科病房手术及操作患者例数显著增长，总住院人次基本持平但病种结构明显优化。

CMI指数提升：全院病例组合指数（CMI）呈逐渐上升趋势，体现了收治病例疑难危重程度的提升。

4. 调费用结构：强化药品与耗材管理

医院充分利用DRG指标体系中的监测指标，对药品和耗材进行精细化管理：

药品管理：通过监测药占比和消耗指数，发现药品使用合理性提升。通过临床药师参与治疗性用药和辅助用药管理，规范药品使用，充分利用集采政策奖励。

耗材管理：消耗指数逐渐下降，比例增加主要是因为手术增加导致的正常耗材使用增长，管理有效。

全流程监管：从入院标准到监管流程，全方位规范药品和耗材使用。

四、 显著管理成效

通过一系列精细化管理措施，沈阳市第四人民医院在DRG付费改革中取得了显著成效：

1. DRG盈亏情况实现逆转

2. 医院运营效率大幅提升

3. 学科建设与人才队伍强化

4. 患者满意度持续提升

五、 总结与展望

沈阳市第四人民医院的案例深刻诠释了DRG支付方式改革不仅是医保控费的手段，更是推动公立医院高质量发展的核心引擎。通过精准定位医保部门职责，实施“二管二调”的精细化管理策略，医院成功实现了从“被动应对”到“主动作为”的转变，最终达成了医疗质量提升、运营效率优化和患者满意度提高的多方共赢目标。

核心启示：DRG管理的最终落脚点是提升医疗服务质量，而非简单的指标控制。坚持“提供安全的、有效的、有效率的医疗服务”，才能在改革浪潮中立于不败之地。

恒健知行

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