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死亡率指标质控措施
原创 Hi您好 恒健知行 2025-09-13 08:17 安徽
一、降低住院患者总死亡率
（一）建立死亡率分析-反馈-辅导-持续改进机制
1.定期发布住院患者死亡风险评估信息：定期编写“可看、愿看、有用”的分析报告，通过OA系统、纸质版将住院患者死亜评估结果及明细反馈至各科室。
2定期召开质控反馈会：让各个科室医疗副主任和住院总医师进行反馈，同旪针对死亡率异常增高的科室下发《整改通知单》。
3.深入临床，专题辅导：针对低风险、中低风险死亡病例进行个案分析，深入重点科室专项辅导，以点及面，强化医务人员医疗质量与安全意识。
4.根因分析，持续改进：组织科室开展质量安全学习培训，针对突出问题，运用质量管理工具查找原因，拟定对策，及旪改进，并填写《质量持续改进记录手册》
5.职能部门定期督查，持续追踪科室整改落实情况。
（二） 重点科室死亡率监管
明确重点科室：急诊科、重症ICU、新生儿ICU、儿科ICU、心内科ICU不心外科ICU
1.预防ICU幵发症的发生，包括静脉血栓形成、肺部感染、中心静脉导管感染等
2.加强ICU工作人员院感防控/手卫生的培训、监控和考核
3.加强重点病种、关键挃标、并发症观察与处置，重点包括急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症和血糖异常等
4.规范开展死亡病历讨论
（三）重点病种死亡率监管
明确重点病种：重症肺炎、脓毒血症、心肌梗死、急性淋巳绅胞性白血病、脑出血等
1.开展对重点病种的死亡率监控
2.加强临床科室重点病种的培训，做到早发现、早诊断、早治疗
3.尽量做到专病专治，规范专病治疗流程，提高专病诊疗水平
4.遵循临床诊疗指南，并及时更新，采取最优诊疗方案
5.加强病重、病危、4级手术术后的患者管理，做好病情告知，加强病情观察，及时处置
（四）重点环节死亡率监管
1.加强晚上值班管理，住院总24小时驻院,医疗二线晚上常规查房,尤其是危重患者、手术后患者
2.加强非工作日值班力量，常规配置二线；落实周末、节假日查房制度，至少查房一次
3.加强新职工入职、规培医师、研究生管理，特别加强对新入职人员的培训、带教与监管,以减少差错与不良
事件的发生
二、降低低风险患者死亡率
（一）应用DRG模块重点监控死亡病例
1.引入“DRGs综合评价”、“病案首页质控系统”，精准定位死亡病例的风险等级。
2.基于首页病案质控系统，校验首页数据的完整性、规范性、逻辑性及疾病与手术操作编码存在的问题，完成对死亡病例全面审核与测评。
3.通过人工+智能手段，运用大数据分析，准确定义死亡病例的风险等级。
（二）多渠道搭建沟通平台，提高病案首页数据准确率
1.定期邀请临床医师讲解临床医学知识，解决编码员工作的疑难问题。
2.编码员不定期的下科室辅导，培训医师规范书写病历、准确选择和填写主要诊断与主要手术操作。
3.对于存在低风险死亡病例的科室进行深度分析，反馈并跟踪处理措施整改效果。
（三）多部门联合MDT、多层次分析死亡病例
采取多部门、多层次讨论、分析每一份死亡病历。
三、降低手术患者死亡率
构建围术期综合管理新模式，形成系统化的围术期闭环管理体系。
及时处理术后不良事件；加强手术分级管理，动态调整。认真落实手术分级授权、麻醉分级授权、高风险诊疗技术授权。
对手术、介入、腔镜及有创操作进行分级梳理，修订手术及有创操作分级目录。
一年两次的医疗质量与安全管理委员会会议对升级三、四级手术、介入、腔镜诊疗技术权限，麻醉权限的医师进行审核，动态调整。
（五）推广ERAS（快速康复）
四、降低非手术患者死亡率
（一）单病种管理
1.加强病种环节质控，引入单病种与重点病种/重点手术信息系统,加强过程质量监管,提升病种质量管理水平。建立单病种质量管理信息台账,加强病种环节质控。
2.规范病种终末质控，每月发布《科室病种信息情况》, 监测病种例数、例均费用、死亡率、手术并发症及非计划再次手术等指标，主管部门进行总结、反馈,促进临床科室分析与整改。
3.开展病种负性指标路径管理，定期召开案例讨论会,挖掘深层次原因,推进整改。
（二）临床路径管理
1.更新科室操作规范、临床诊疗指南文件。
2.引入临床路径管理系统，按照临床路径规范管理。
3.把临床路径开展情况纳入质控考核，包括：临床路径入径率、出径率、变异率，以及临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率等。
（三）VTE预防
1.建立VTE预警机制，降低患者医院内非预期死亡。
2.组织编写静脉血栓栓塞症(VTE)防治管理手册。
3.梳理住院患者院内VTE预防流程，制定VTE风险评估表，推进信息化建设。
4.做到早期识别、合理预防，降低医疗风险。
（四）猝死预防
心源性猝死，常见冠心病心肌梗死、突发恶性心律失常等。非心源性猝死，常见肺梗死、支气管哮喘、脑血管病变、急性出血性胰腺炎等。
1.加强猝死预防与心肺复苏相关培训，要求掌握病因、病情观察要点。
2.加强病房巡规与病情观察、交流。
3.告知住院病人不适时及时呼救，尽早发现。
五、减少死亡相关负性事件
（一）加强不良事件管理
1.持续推进主动上报不良事件的安全文化，开展多部门协作。
2.确定各类不良事件管理的责任部门，医院总牵头部门为医务处，负责汇总、分析、督促各部门不良事件上报、管理落实情况。
3.针对不良事件采取分类处理。部分案例应用追踪观察法、根因分析法，推进持续改进，并把成熟的做法进行标准化，减少此类事件的再次发生。
4.组织患者安全周系列活动，组织预防非计划拔管及导管固定工作坊培训，针对老年及留置胃肠管患者启动防误吸吞咽管理项目，建立吞咽风险初筛流程。
（二）加强手术并发症管理
1.依托HIS系统，通过逻辑判断规则对疑似手术并发症病例进行筛查。
2.质控员进行检查、复核，确保每一例手术并发症均纳入监测，避免瞒报、漏报、错填、漏填现象。
3.开展手术后常见并发症及其预防处理培训，确保处理措施应落实到位。有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理。
4.通过质控反馈及科室培训等形式进行逐一反馈，要求临床科室进行分析讨论并持续改进。
（三）加强术后非计划再次手术管理
1.质控员同质化培训，全院各科室专人专管
2.每日筛查、实时反馈，限期整改
3.科学分析，多种形式反馈、讲评
4.持续改进有成效
（四）完善急诊绿色通道
1.建立急危重症救治中心，成立EICU，组建人才梯队，适应分级诊疗的医改政策；
2.修订印发《急救绿色通道管理觃定》《 “无主病人”管理工作挃引》等指引性文件；
3.通过房颤中心国家级认证，并成为“中国房颤中心示范基地”；全票通过省级胸痛中心的认证；顺利通过国家“高级卒中中心”认证。
（五）加强院感防控与传染病管理
1.开展形式多样的医院感染防控知识培训与教育。
2.落实院感爆发演练和职业暴露演练。
3.强化多重耐药菌监测和管理。
4.持续开展“世界手卫生日”宣传活动。
（六）对住院超30天患者进行再诊断/再评估
1.住院时间超过21天的患者管理
各临床科室戒诊疗组对住院时间超过21天的患者迕行重点查房，按照制度、流程和指南，结合病情变化，对患者病情进行再诊断与再评估，以减少住院旪间超过30天的患者。
2.住院时间超过30天的患者管理
由科主仸主持迕行大查房，在诊疗组汇报病情的基础上，结合前期诊疗情况，对患者迕行再次诊断不再次评估。
六、低风险死亡相关方管理
（一）临床科室管理
1.要求科室认真开展死亡病例讨论会，全科人员参加，全面梳理诊疗过程、死亡原因、死亡诊断、经验教训等。
2.科室医疗质量管理小组对本科室各类死亡原因汇总分析，找出科室存在的短板与薄弱环节，开展持续改善项目，落实整改。
3.加强医疗新技术管理。在《医疗新技术临床应用管理办法》基础上细化伦理审查条目，在审查中强调风险防范。科室要对医疗新技术进行质量管理自查与持续改进。
（二）职能部门管理
建立幵运行全面质控考核体系
1.参考公立医院绩效考核、三级综合医院等级评审标准、医疗质量与安全核心制度等，结合医院年度工作重点与“十四五规划”，基于医院实际，制定覆盖全院临床、辅诊科室医护质量评价体系和考核标准，并走访相关科室进行深入讨论，征求意见。
2.牵头组织机关、职能相关考核部门对分管指标进一步拟定考核办法与奖惩措施，并集中讨论指标考评汇总、报送、考核、反馈等实施细则，共召开讨论会。
3.制定《医院临床质控考核实施方案》，包括临床科室考核指标、特殊临床科室考核指标、辅诊科室考核指标，进行联合考核,运行全面质量控制。
（三）医疗质量管理委员会管理
针对典型病例开展死亜病例分析会、院内闭门会议，由院领导、名专家进行点评总结，以汲取经验教训。必要时修订、落实相关制度，减少此类情况再次发生。
内容来源《践行深度医疗，减少负性事件——多维整合降低低风险组病例死亡率》管理案例
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恒健知行
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