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逆向工程实现医院病种落组

原创 Hi您好 恒健知行 2026-04-02 00:00 安徽

原文地址: https://mp.weixin.qq.com/s/pYCWBCqfqD0LmicGGeqGEQ

大些医院已经基本购买了DRG/DIP分析系统，这些系统对接院内病案数据，实现医院病历的分组，为医院进行DRG/DIP付费、公立医院考核、运营管理提供了支撑。

市场上的DRG/DIP分析系统基本在几十万甚至上百万的价格，这对于很多基层医院来说难堪重负，因此还有很多基层医院并没有此类系统。但按并病种付费改革已经全面推开，基层医疗机构每月、每年度也会从医保局获得反馈的医保结算单数据。医保计算数据是医院逆向工程实现编码的主要数据来源。

逆向工程病种落组的具体思路如下：

1.数据资源：

  1. 医保结算单数据，该数据包括了患者信息、诊断信息、手术信息等进行DRG、DIP分组的

  2. 分组规则（各地方DRG、DRG按病种付费实施方案），作为落组依据

2.大模型解析规则

当前大模型技术在识别PDF资料已经非常精准，可以精准的从各地市的按病种付费实施方案的PDF文件识别出该地区的落组规则

3.分组器

依据识别的落组规则，可以快速构建一个DRG、DIP分组器；对于个人使用来说，可以借鉴OpenDRG\OpenDIP分组方法，根据新的规则可以快速更新新的分组器。

根据新的规则进行分组，与医保结算单里面标注的目标分组结果基本会有一个误差，由于分组器、编码等不确定因素，首测误差可能很大。

4.逆向工程

通过医保结算单数据的标准分组情况可以反向来校准分组器。这个过程借鉴机器学习方法，一部分数据作为训练集、一部分作为测试数据来测量新的分组器是否可以准确地进行预测分组。需要稳健的分组可以多进行交叉验证。

5.最终结果

最终来看看一个手搓分组器的误差情况：准确率98.58%。

恒健知行

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