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面向亏损病种的多维度分析，以ES35为例
原创 Hi您好 恒健知行 2026-04-21 07:00 安徽
《1》面向具体病种的运营分析—以ES33呼吸系统感染/炎症，伴并发症或合并症为例
===
一、总体分析思路
分析目标：深入剖析DRG病组ES35（呼吸系统感染/炎症，不伴严重并发症或合并症）的亏损原因，挖掘低倍率病例特征，为医院精细化管理提供数据支撑。
数据范围：某时间段内所有出院病例中DRGS编码为“ES35”的病例，共计XXX例（实际数量见后表）。
分析框架：首先通过总体指标概览了解亏损规模；然后从住院天数、倍率分布、诊断亚型、科室差异、月度趋势等维度进行描述性分析；接着深度挖掘亏损原因，聚焦低倍率病例、倍率分段贡献、异常值检测以及科室-诊断交叉作用；最后基于数据结论提出改进建议。
二、核心指标概览
指标
数值
总病例数
2345
总亏损额
180.6万元
亏损比例
83.6%
平均倍率
1.531
中位住院天数
6
平均费用
2,512元
注：亏损额为负偏差值（实际费用低于支付标准）的绝对值总和。
三、基础描述分析
3.1 住院天数分布
上图显示ES35病种住院天数呈右偏分布，多数病例集中在3-7天，中位住院天数为XX天（图中标注）。存在少量长住院日病例（>15天），可能是病情复杂或合并症未正确编码导致误入该DRG组，需逐例审查。
3.2 倍率分布
倍率（实际费用/支付标准）均值为1.531，整体偏低。大部分病例倍率小于1（处于亏损区），尤其倍率<0.8的病例占比较高，提示存在大量“低倍率亏损”病例。这是导致该病组整体亏损的直接原因。
3.3 住院天数与倍率关系
散点图显示住院天数与倍率呈正相关（回归线向上倾斜）。但即使住院天数较短的病例，倍率也普遍低于1，说明短住院日病例的支付标准可能偏高，或诊疗过程过于简单却消耗了较高的支付标准。
3.4 诊断亚型效率矩阵
气泡大小代表病例数，颜色深浅代表亏损比例。图中可见“支气管肺炎/支气管炎”和“社区获得性肺炎(非重症)”病例数最多且亏损比例高（深红色），平均住院天数短但倍率极低，是亏损重灾区。“病毒性肺炎”平均住院天数较长，但倍率接近1，亏损比例较低。
3.5 科室亏损比例排序
不同科室收治ES35病种的亏损比例差异显著。亏损比例最高的科室为神经内科专业（95%），可能与该科室收治更多轻症患者或诊疗路径不规范有关。排名前五的科室应作为重点干预对象。
3.6 月度趋势
病例数在X月达到高峰（可能与季节性疾病流行有关），平均倍率则呈现波动下降趋势。需关注倍率持续走低的月份，是否存在支付标准调整滞后或诊疗行为变化。
四、亏损原因深度挖掘
4.1 低倍率病例（倍率<0.8）特征
低倍率病例占所有病例的4.3%，其住院天数集中在3.4天左右（短住院）。这些病例实际费用远低于支付标准，导致医院从DRG支付中“盈余”反而变成了“亏损”（因为支付标准是基于平均资源消耗制定的，过低费用可能意味着过度治疗或编码问题）。
低倍率病例主要诊断为“支气管肺炎/支气管炎”和“社区获得性肺炎(非重症)”，这两个亚型的疾病严重程度较低，本应进入更低权重DRG组，却误入ES35组（可能是编码时未记录合并症或并发症）。
低倍率病例主要集中在少数科室（如儿科、呼吸内科），这些科室应重点优化轻症患者的住院标准或推动日间病房模式。
4.2 倍率分段与亏损贡献
倍率<0.6的病例虽然数量不多（89例），但每例平均偏差值极低，贡献了总亏损额的-1.9%。倍率0.6-0.8段病例数量最多，是亏损的主要来源。建议重点针对倍率<0.8的病例进行编码核查和临床路径优化。
4.3 异常值检测
住院天数超过10天的异常病例共96例，主要分布在“病毒性肺炎”和“其他”诊断亚型。这些病例可能存在未记录的严重并发症，导致住院时间延长，应复核编码是否应进入更高权重的DRG组。
费用超过4.7K元的异常病例共88例，同样集中在病毒性肺炎。高费用病例可能是真正的资源消耗高值病例，但当前支付标准未能覆盖，需分析费用构成（药品、耗材、检查）是否合理。
4.4 科室-诊断亚型交叉热力图
热力图中红色区域表示平均倍率显著低于1（亏损严重）。例如，某科室收治“支气管肺炎”时的倍率仅为0.65，而同一诊断在其他科室可能达到0.85。提示不同科室对同一诊断的诊疗效率和编码质量存在差异，可通过标杆对比推动同质化。
五、结论与改进建议
5.1 核心发现
ES35病组整体亏损严重，亏损比例达83.6%，平均倍率仅1.531。
亏损主要来源于倍率<0.8的低倍率病例，占比4.3%，集中于“支气管肺炎/支气管炎”等轻症亚型。
科室间亏损比例差异大，最高科室亏损比例达95%，最低仅69.2%。
存在96例长住院日异常值和88例高费用异常值，提示部分病例可能误入该DRG组。
5.2 改进建议
● 建议一：优化低倍率病例管理
对倍率<0.8的病例进行逐例编码复核，重点检查是否遗漏了合并症/并发症（如慢性阻塞性肺病、心衰等）。若无严重合并症，应考虑是否应进入权重更低的DRG组（如ES33）。
对于真正轻症的患者，推广日间病房或门诊治疗模式，减少不必要的住院。
● 建议二：规范诊疗与临床路径
针对亏损比例高的科室（如儿科、呼吸内科），制定ES35病种的标准化临床路径，控制不必要的检查、药品和住院天数。
引入倍率预警机制：当病例费用低于支付标准0.8倍时，系统自动提醒医生和编码员审核诊断与操作编码。
● 建议三：加强编码员培训
开展DRG编码专项培训，确保主要诊断、其他诊断和手术操作的正确选择，避免“低码高编”或“高码低编”。
建立编码-临床沟通机制，对于住院天数或费用异常的病例，编码员主动与主管医生沟通确认。
● 建议四：建立数据监测与反馈体系
每月生成ES35病种运营仪表盘，监测倍率分布、科室亏损排名、异常病例数量等关键指标。
将亏损控制指标纳入科室绩效考核，激励临床主动优化。
● 建议五：与医保部门协商支付标准
- 若经过规范诊疗和编码后，仍发现大量病例费用低于支付标准，可收集数据向医保部门反映当前支付标准可能偏高，申请适当下调权重或支付标准，以避免医院因“过度盈余”反而被扣减（部分地区对低于支付标准一定比例的病组会进行调减）。
恒健知行
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